1. * 懷疑藥品名稱
2. * 疑似不良反應/事件癥狀：
3. * 患者的姓名：
4. * 您與患者的關系：
5. * 您或患者的聯(lián)系方式：
6. 疑似不良反應/事件發(fā)生時間：
7.(1)患者性別：
7.(2)患者年齡：
8.患者是否已在醫(yī)院就診：
請詳述相關的檢驗檢查結果、診斷及治療等情況（如：在某醫(yī)院查肝功能指標異常，谷丙轉氨酶48U/L、谷草轉氨酶66U/L；診斷為急性肝功能損傷；醫(yī)囑予口服/靜滴某某藥治療等）:
9.患者既往是否發(fā)生過不良反應/事件：
描述（如：既往對青霉素及含昆明山海棠成分藥物過敏）：
10.患者所在地區(qū)：
11.患者原患疾病：
12.藥物產品批號（如：J23132）
13.懷疑藥物的用法用量及用藥起止時間：
(1)用法（如：吞服/嚼服）：
(2)用量（如：每日3次，每次2粒）：
(3)用藥起止時間（如：自3月1日至3月12日）：
14.(1)停藥或減量后，不適癥狀是否消失或減輕：
14.(2)再次使用可疑藥物后是否再次出現(xiàn)同樣不適癥狀：
14.(3)有無服用其他藥物緩解不適癥狀：
15.不良反應/事件結果：
16.藥品對原患疾病是否有效：
若您還有其他的情況可進行補充說明：
驗證碼：
注明：問卷填寫須知：標*項為必填內容，如信息無法獲取，請?zhí)睢安辉敗?/p> 提交
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